一文总结感染后咳嗽用药
你身边有这样的人吗？他常常频繁持久的咳嗽，或伴其他呼吸道不适症状，已持续了3周，或已经8周，甚至更久。迁延不愈的咳嗽让他焦虑、失眠、困倦、声音嘶哑......经一系列排查，医生告诉他可能是感染后咳嗽（PIC），这病不会直接致人死亡，但仍需治疗，否则长期频繁咳嗽可并发呼吸、心血管、消化、骨骼肌、中枢神经、泌尿道等系统疾病。
一什么是感染后咳嗽？
当呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽仍持续且迁延不愈，表现为刺激性干咳或咳少许白色黏液痰，通常持续3～8周，胸部影像学无异常，临床上称之为PIC，是亚急性咳嗽最常见的病因。流感季节，其发病率可达25%~50%。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生。
现普遍认为PIC主要由病毒（70％～80％）、细菌如百日咳杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等感染引起，病毒主要以鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒常见，但尚未得到临床确认。若呼吸道同时受两种或者以上病原体感染容易导致病情加重并造成咳嗽迁延不愈。
PIC常为自限性疾病，但也有部分患者咳嗽顽固，经经验性治疗后仍未治愈，甚至发展为慢性咳嗽。另外，需警惕一些所谓“顽固性PIC”可能为咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎等。
二如何治疗感染后咳嗽？
目前临床上尚缺乏针对PIC的特异性治疗，以对症治疗为主。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂，但是部分顽固性重症感染咳嗽患者临床治疗效果受限，配合应用糖皮质激素治疗或可提升治疗效果。
口服给药：
抗组胺药，常与其他药物联合应用。首选第一代H1受体拮抗剂，如氯苯那敏、酮替芬等，酮替芬的H1受体拮抗作用为氯苯那敏的10倍，且作用时间较长。需警惕，因其嗜睡的不良反应，用药期间不宜驾驶车辆或操作机器。
减充血剂，常与抗组胺药等配伍。有报道显示，慢性咳嗽患者服用抗组胺和减充血剂后，55%以上的患者咳嗽症状显著改善。代表药物有盐酸伪麻黄碱，可选择性的收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀、减轻鼻塞症状，对全身其他脏器的血管无明显收缩作用，对心率、心律、血压和中枢神经无明显影响，但严重的高血压、冠心病、脑血管病、服用单胺氧化酶抑制剂者禁用。
中枢镇咳药物（比如右美沙芬、喷托维林、可待因等）能缓解症状，其中右美沙芬及喷托维林不具有依赖性及成瘾性。我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》（以下简称：我国指南）推荐镇咳药可选择右美沙芬。WHO 也推荐中枢性镇咳药右美沙芬，其镇咳效果与可待因相同，已成为一种可取代可待因临床疗效确切的经典止咳药，目前已成为临床上复方镇咳类药物的常见成分。
国内外指南推荐抗组胺药/减充血剂是治疗PIC的主力药物，严重时可加用镇咳药缓解症状。
美敏伪麻是一种由氯苯那敏、伪麻黄碱和右美沙芬组成的复方制剂，含上述三类药物，可明显改善PIC。研究显示，其有效率可达88%。
对一般PIC不推荐常规使用抗菌药物。但若考虑肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌等非典型病原体感染，应及时给予大环内酯类抗生素治疗。若对大环内酯类无效的成人患者，建议应用喹诺酮类或四环素类抗菌药物。有学者指出非典型病原体引起的咳嗽应属于感染性咳嗽，而非感染后咳嗽。因此，目前对此尚有争议。
PIC患者白三烯水平增高，白三烯和咳嗽敏感性有关，提示白三烯受体拮抗剂可能对PIC治疗有效。但wang等所做的双盲随机对照实验却提示孟鲁司特对PIC无效。我国指南也提示孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用（2B）。因此，笔者认为其疗效还需进一步探究。
糖皮质激素疗效尚未肯定，仅推荐在少数顽固性咳嗽且影响患者生活质量，而其他治疗无效时短期试用。国外研究发现，晨起顿服30~40 mg泼尼松，2~3 周内逐渐减量至停，对顽固性PIC效果显著；国内对一般治疗无效的PIC则建议口服泼尼松10～20 mg（或等量其它激素）3～7 d。我国指南指出ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用（2B）。
PIC 的发生机制与黏膜的过度分泌有关，祛痰可能是治疗PIC的有效手段之一，祛痰药包括愈创甘油醚、氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。
复方甲氧那明由盐酸甲氧那明、那可丁、氨茶碱及马来酸氯苯那敏组成。一项多中心临床研究发现其总有效率可达90.10％。我国指南推荐复方甲氧那明治疗PIC有效（2C），它能降低气道高反应性以及咳嗽反射高敏感性。
雾化给药：
- 布地奈德吸入气道后能对气道内炎性细胞直接发挥作用，具理想的抗过敏和抗炎效果，可使气道高反应及呼吸道炎症得到显著缓解并可促进肺功能改善。
- 异丙托溴铵是一种高选择性的强效抗胆碱能药。作为一种支气管扩张剂，可有效减少气道阻塞并改善支气管痉挛。美国胸科医师协会（ACCP）指南推荐对剧烈咳嗽的患者可吸入异丙托溴铵。
布地奈德和异丙托溴铵联合雾化吸入具协同作用，可减轻不良反应，提高局部药物浓度，对上呼吸道PIC临床疗效显著。
另外，采用雾化吸入的给药方式，能让药物和呼吸道直接接触，不仅能对黏膜进行湿化，同时还能使局部药物浓度增加，可更好控制病情。
尽管有研究提示上述两药作为雾化吸入对PIC有效，但目前因认为其疗效不确切，我国相关指南并未推荐。笔者认为，或许可对其他治疗无效的顽固性咳嗽短期试用。
温馨提示：若咳嗽持续时间迁延大于8周时，应注意有无其他病因存在的可能，建议进一步检查明确诊断。
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本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：格地章
责任编辑：陈小敏
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